سؤال دیگرى که باید مطرح شده و مورد بررسى قرار گیرد آن است که اگر بایع با استناد به حق قانونى خود در حبس مبیع از تسلیم امتناع کند اما مشترى با وجود حق حبس بایع، مبیع را بدون اذن وى قبض نماید و پس از آن در طول مدت زمانی که بایع حق استرداد دارد مبیع تلف شود تلف مذبور بر عهده چه کسى است و اینتلف، تلف قبل از قبض تلقی می‌شود یا تلف بعد از قبض؟ در پاسخ باید گفت قاطبه.ی فقیهان … محفوظ می‌دانند. همچنان که به موجب مفهوم مخالف م ۳۷۸ ق.م. اگر بایع قبل از اخذ ثمن، مبیع را به میل خود تسلیم مشترى ننماید حق استرداد آن را خواهد داشت اما با توجه به اینکه مطابق ماده ۳۷۴ ق.م. «در حصول قبض، اذن بایع شرط نیست و مشترى مى‏تواند مبیع را بدون اذن قبض کند»، با این حال از آنجا که محدوده تأثیر قبض در همه‌ موارد یکسان نیست، فقها رفع ضمان معاوضی را که کمترین اثر وضعی قبض است مشروط به قبضی که جامع شرایط صحت و اعتبار از جمله اذن مالک باشد نکرده‌اند.

‌بنابرین‏ قبض به معنای استیلای مشتری بر مبیع تحقق می‌یابد هر چند اقباض و اذن بایع وجود نداشته باشد. از این رو تلف مبیع در فرض سؤال، تلف بعد از قبض به شمار می‌آید^[۹۳].

حال اگر در همین فرض، بایع مبیع را در دست مشتری تلف کند، یعنی تلف مستند به فعل بایع باشد نه حوادث خارجی، در این صورت اتلاف مذبور قبل از قبض به حساب می‌آید یا پس از قبض؟

شیخ انصاری در پاسخ ‌به این سؤال، بهنقل از تذکره تنها دو احتمال داده و خود اظهارنظری نکرده است: احتمال اول این‌که اتلاف ماندن اتلاف قبل از قبض و در حکم استرداد مبیع توسط بایع است همان‌ طور که اگر مشتری مبیع را قبل از قبض در دست بایع تلف کند در حکم قبض است. احتمال دوم این‌که اتلاف بعد از قبض محسوب و موجب ضمان قهری بایع می‌گردد، زیرا مبیع به وسیله قبض در ضمان مشتری وارد شده هر چند قبض ضالمانه و بدون اذن بایع صورت گرفته است. وی سپس می‌گوید علامه در تذکره قول اول را برگزیده است.

برخی در این مسأله نظریه دوم را پذیرفته و در قول اول مناقشه کرده‌اند. آنان که اتلاف مذبور را اتلاف قبل از قبض دانسته‌اند دو دلیل ارائه داده‌اند. اول این‌که گفته‌اند قبض بدون اذن بایع، قبض نیست و اثری ندارد. این سخن درست نیست، زیراحقیقت قبض استیلای خارجی بر مال است و تخلیه از سوی بایع به معنای رفع موانع، در آن دخیل نبوده وصدق قبض متوقف بر اذن نیست. دیگر این‌که گفته‌اند در صورتی که بایع مبیع رادر دست مشتری تلف کند این اتلاف در حکم استرداد است، چه این‌که اگر عملیات استرداد تمام می‌شد و آنگاه بایع مبیع را تلف می‌کرد، اتلاف قبل از قبض به شمار می‌رفت. همین طور اگر در اثر استرداد، آن را تلف کند، اتلاف او در حکم استرداد است. این دلیل نیز قابل مناقشه است، زیرا استرداد در حقیقت اعاده‌ی استیلای سابق است. در نتیجه اگر بایع آن را در دست مشتری تلف کند روشن است که هنوز استیلای سابق برنگشته و مال همچنان تحت استیلای مشتری است. پس بایع مالی را که تحت استیلا داشته تلف نکرده بلکه چیزی را که تحت استیلای غیر بوده تلف ‌کرده‌است و نفس اتلاف نیز استیلا به حساب نمی‌آید^[۹۴].

این سخن که اتلاف بایع در حکم استرداد است، درست مانند اتلاف مشتری که قبل از قبض حکم قبض دارد، نیز قیاس مع‌الفارق است، زیرا وقتی مشتری مبیع را قبل از قبض تلف می‌کند، در مال خود تصرف کرده و مال خود را استیفا نموده که این هر دو نتیجه‌ استیلای او بر مبیع است. برخلاف اتلاف بایع، چرا که او در مال غیر تصرف کرده بدون آن که مال مذبور تحت استیلای او باشد. پس مشمول قاعده اتلاف می‌شود.

‌بنابرین‏ باید گفت اتلاف مذبور، اتلاف بعد از قبض تلقی شده و مشمول قاعده تلف مبیع قبل از قبض نمی‌گردد. از این رو بایع باید بدل مبیع را به مشتری بپردازد و مشتری نیز ثمن المسمی را به بایع تأدیه کند^[۹۵].

نقص و تلف وارده به محبوس‏

چنانچه گذشت ید حابس در حکم ید امانى است و حق او تنها در حبس خلاصه مى‏شود و حبس عین مستلزم استثمار منافع آن نیست و در صورتى که بدون اذن مالک اقدام به انتفاع از آن کند ید او تبدیل به ید ضمانى خواهد شد ‌بنابرین‏ در دو حالت ذیل اگر نقص یا تلف به محبوس وارد شود حکم متفاوتى خواهد داشت:

الف: اگر بدون تعدى و تفریط حابس، محبوس دچار نقص و تلف گردد چون نقص بدون دخالت حابس وارد شده حابس ضامن آن نیست و تلف در صورتى که دادگاه نظریه قاعده تلف مبیع قبل از قبض را داشته باشد از مال حابس است. البته اگر حابس بایع باشد و اگر حابس مشترى باشد بعضى این قاعده را راجع به ثمن قبول ندارند هر چند که اصل خلاف قاعده تلف مبیع قبل از قبض حکم مى‏کند.

ب: اما اگر دادگاه تقصیر ممتنع را علت تلف یا نقص بداند و قاعده فوق را در چنین وضعیتى به دلیل استثناء بر اصل بودن (اصل لزوم عقد) مجرى نداند عقد را لازم و تلف را از مال مالک محسوب مى‏کند و اما اگر در اثر بهره‏کشى غیر مجاز یا تعدى و تفریط‌هاى دیگر ید حابس به ید ضمانى تبدیل شود هر گونه نقص و تلف به عهده اوست خواه در اصل محبوس باشد یا در نتایج و منافع آن^[۹۶].

حق حبس و اقاله‏

گاهى حبس در بیع بحدى طولانى مى‏شود که ممکن است در صورت ادامه یافتن موجب متعذّر شدن هر دو طرف شود. و هیچکدام از متبایعین اقدامى در جهت ارجاع امر به دادگاه و یا تسلیم انجام ندهند خواه هر دو از حق حبس استفاده کرده باشند و خواه یکى از آن‏ها. به هر حال وقتى حاضر به حل و فصل اختلاف نشدند ممکن است از طریق اقاله عقد را بر هم بزنند و هر دو راضى به اعاده وضعیت به حال سابق باشند که به محض اعلام قصد از هر دو طرف و توافق بر اقاله عقدى که منشأ حق حبس است، حق حبس پایان مى‏پذیرد. زیرا در اثر اقاله، مالکیت محبوس اعاده مى‏شود و حبس مال خویشتن هم معنایى ندارد.

این در جائیست که تسلیم در عقد اولى و منشأ حق حبس صورت نگرفته باشد. حال فرض کنیم که تسلیم صورت گرفته و قبض و اقباض انجام شده است و پس از آن طرفین تصمیم به اقاله گرفته‏اند، سؤال این است که آیا در اقاله هم حق حبس جریان دارد یا خیر؟ (مثل حق حبس در بیع).

قانون‏گذار ‌در مورد امکان یا عدم امکان اعمال حق حبس در اقاله ماده صریحى همانند ماده ۳۷۷ که راجع به بیع است را پیش‏بینى ننموده است. یکى از فقها در این باره بیان مى‏دارد:

«… لا یتنافى لما فى یده مع جواز حبسه حتى سلم الآخر ما فى یده، لانه من مقتضات عقد المعاوضه»^[۹۷]

یعنى اینکه طرفین مى‏توانند آنچه را در اختیار دارند حبس نموده و پیش خود نگه دارند تا اینکه طرف مقابل آنچه را در اختیار دارد تسلیم نماید زیرا این امر از مختصات عقود معاوضى است.

به نظر مى‏رسد در حقوق ایران نیز مى‏توان با بهره گرفتن از وحدت ملاک ماده ۳۷۷ ق.م. قائل به اعمال حق حبس در اقاله شد زیرا عقد است و طرفین به طور ضمنى یا صریح ‌در مورد استرداد دو عوض تصمیم مى‏گیرند. درست است که اثر اصلى اقاله، بر هم زدن پیمان گذشته است ولى در هر اقاله نوعى پیمان درباره باز گرداندن در عوض وجود دارد که گاه به صراحت اعلام مى‏شود و گاه ضمنى است و بناى تراضى قرار مى‏گیرد.

لذا مى‏توان گفت همان پیوندى را که آنان هنگام مبادله دو عوض برقرار کرده ‏اند، در تراضى جدید نیز در نظر مى‏گیرند و آن را همچون مبادله مى‏نگرند^[۹۸].

بحران هویت میانسالی

از نظر لوینسون (۱۹۹۶) دوره میانسالی با یک درک درونی و هیجانی شروع می‌شود نه تغییرات فیزیکی معین با ترتیب زمانی مشخص. وقتی افراد به جای شمردن سالهایی که پیش رو دارند، سال‌های باقی مانده از عمرخود را محاسبه می‌کنند، میانسالی آغاز شده است. آن‌ ها ساختار زندگی خود^[۳۱]– الگوهای اساسی زندگی- و جایگاه خود در دنیا را مجداد ارزیابی می‌کنند(رابینز، ترازسنیواسکی، تریسی، گوسلین و پاتر، ۲۰۰۲).

سراسر عمر تحول انسان، شامل دوره های ثبات و تغییرات سریع می‌شود و میانسالی را می‌توان از نظر تغییرات سریع در رتبه دوم بعد از نوجوانی قرار داد. افراد در این دوره برای انجام کار‌ها احساس فوریت می‌کنند. ‌به این معنا که آن‌ ها می‌خواهند به اهدافی که قبلا به تعویق انداخته اند برسند و یا به دنبال اهداف جدیدی که با مزاج یا علایق آن‌ ها سازگارتر است، می‌گردند. آن ها می‌خواهند خالصانه^[۳۲] (واقعی) و با ارزش‌های خودشان زندگی کنند. ارزش‌هایی که بیشتر مبتنی بر تجارب زندگی آن‌هاست تا ارزش‌هایی که در دوران کودکی درونی کرده‌اند (گوئیندون، ۲۰۱۰).

غالباً تغییراتی که در فاصله سنین ۴۰ تا ۵۰ سالگی در شخصیت و سبک زندگی رخ می‌دهند، به بحران هویت میانسالی نسبت داده می‌شوند. بحران هویت میانسالی را یک دوره فشارزای فرضی که از بازنگری و ارزیابی مجدد زندگی نشأت می‌گیرد، تعریف کرده‌اند (لاچمن، ۲۰۰۴). بحران هویت میانسالی چیزی شبیه بحران هویت دوران نوجوانی تلقی شده‌است، در واقع به آن نوجوانی دوم اطلاق می‌شود. به گفته الیوت ژاکس (۱۹۹۳) – روانکاوی که اصطلاح بحران هویت میانسالی را مطرح کرد- عامل سبب ساز بروز این بحران، آگاهی از فناپذیری است. بسیاری از افراد در این سن در‌می‌یابند که نمی‌توانند رویاهای جوانی خود را تحقق بخشند، یا تحقق رویاهایشان آن‌قدر که انتظار ‌داشته‌اند، رضایت‌بخش نبوده ‌است. آن‌ ها پی می‌برند که اگر بخواهند تغییر مسیر دهند، باید عجله کنند. لوینسون (۱۹۹۶) باور داشت مادامی که افراد مجبور به سازمان‌دهی مجدد زندگی خود هستند، بحران هویت میانسالی امری اجتناب‌ناپذیر است.

بحران هویت میانسالی را می‌توان نقطه عطفی در زندگی تلقی کرد که حاصل آن دستیابی به بینشی جدید درباره خویشتن و اصلاحاتی در برنامه و مسیر زندگی است. این بازنگری ممکن است سبب تأسف فرد به خاطر دست نیافتن به آرزوهایش، یا دست‌یابی وی به آگاهی دقیق‌تری از ساعت اجتماعی شود: فرد متوجه این نکته می‌شود که مهلت رشد و تحول رو به پایان است، یا دیگر زمان چندانی مثلا برای بچه‌دار شدن یا پیدا کردن همسری مناسب باقی نمانده است (هک‌هاوزن، وروش و فلیسون، ۲۰۰۱).

در دیدگاه‌های جدیدتر به میانسالی این موضوع مطرح می‌شود که اینکه یک مرحله انتقالی به یک بحران تبدیل شود یا نشود، بیش از آن‌که به سن و سال فرد مربوط باشد، به شرایط و منابع فردی وی بستگی دارد. افرادی که از ویژگی انعطاف‌پذیری خود برخوردارند، یعنی می‌توانند به سهولت با منابع بالقوه فشار روانی سازگار شوند، بیشتر احتمال دارد که دوران میانسالی را با موفقیت پشت سر گذارند. برای افرادی که شخصیت انعطاف پذیری دارند، حتی رویدادهای منفی مانند از دست دادن شغل یا طلاق ناخواسته نیز می‌توانند سکوی پرتابی برای پیشرفت باشند (لاچمن، ۲۰۰۴). در رابطه با بحران هویت میانسالی در جامعه ایرانی تحقیقات محدودی انجام شده و همین تحقیقات محدود نیز بیشتر بر بحران هویت دوره نوجوانی و جوانی نظر ‌داشته‌اند. رجایی، بیاضی و حبیبی (۱۳۸۸) در پژوهشی تحت عنوان باورهای مذهبی اساسی، بحران هویت و سلامت عمومی جوانان به بررسی روابط بین این متغیرها پرداختند. نتایج نشان داد افرادی که نمره بالایی در باورهای مذهبی اساسی داشتـند، در بحران هویت نمره کمتر و در سلامت عمومی نمره بیشتری کسب کردند. بین بحران هویت و سلامت عمومی نیز همبستگی منفی معنادار بـه دست آمـد. تحلیل رگرسیـون چند متغیـری نشان داد که بـاورهای مذهبی اساسی، واریانـس اندکی از بحران هویـت (۰۹۴/۰=۲R) و سلامت عمومـی (۰۲۳/۰=۲R) را در جوانان تبیین می‌کنند.

رمضانی (۱۳۸۶) در پژوهش خود با عنوان «تأثیر آموزش مسئولیت­ پذیری به شیوه گلاسر بر کاهش بحران هویت» به بررسی اثربخشی آموزش مسئولیت­ پذیری بر روی بحران هویت ۶۰ نفر از دانش ­آموزان دبیرستانی اصفهان پرداخت. وی در این پژوهش دانش ­آموزان را به دو گروه کنترل و آزمایش به صورت تصادفی تقسیم می­ کند و شیوه مسئولیت­ پذیری گلاسر را در طی ۹ جلسه به دانش ­آموزان گروه آزمایش تعلیم می­دهد و نتیجه ‌می‌گیرد که آموزش مسئولیت­ پذیری به شیوه گلاسر بحران هویت دانش ­آموزان را کاهش داده است. در پژوهش قربانی، محمدی و کوچکی (۱۳۸۵) با عنوان بررسی وضعیت سبک‌های هویت‌یابی و رابطه آن با سلامت روانی و پایگاه اقتصادی- اجتماعی نتایج نشان داد که دختران دچار بحران هویت، سلامت روانی کمتری از پسران مشابه خود دارند. همچنین در این پژوهش آشکار شد که نظارت ضعیف والدین، می‌تواند نقش مهمی در آشفتگی هویت و گرایش نوجوان به سوی مصرف مواد مخدر باشد.

موضع گیری‌های نظری در خصوص رضایت از زندگی

تاریخچه مطالعات رضایت از زندگی

تلاش‌های مستند برای اندازه گیری رضایت از زندگی افراد در جوامع خاص به قرن هجدهم بر می‌گردد، زمانی که سرجان سین کلیر^[۳۳]، آنالیز‌های آماری رونق اقتصادی را در اسکاتلند انجام داد (کمپبل^[۳۴]، ۱۹۷۶؛ پاملا و همکاران^[۳۵]، ۲۰۰۱). اما مفهوم رضایت از زندگی که شامل چیزی بیش از صرفاً آسایش مادی بود، اولین بار در دهه ۱۹۶۰ با آغاز «برنامه‌ بزرگ اجتماعی^[۳۶] لیندون جانسون^[۳۷]، مشهور گردید. در سال‌های اخیر، مفهوم رضایت از زندگی، تبدیل به کانون مهمی در توسعه سیاست اجتماعی و مراقبت‌های بهداشتی شده است (پاملا و همکاران، ۲۰۰۱).

به اعتقاد لناسی^[۳۸] (۲۰۰۳)، رضایت از زندگی به عنوان یک مفهوم در مراقبت بهداشتی، در واکنش به نارضایتی روز افزون از درمان‌های پزشکی، با جنبش مصرف کنندگان در دهه های ۱۹۶۰ و ۱۹۷۰ آغاز شد. گروه‌های مصرف کننده، تقاضاهای روز افزون خود را برای شرکت در خدمات عمومی، ابراز کردند و در حقیقت می‌خواستند که شخص مهمی جوابگوی تمام خدمات عمومی باشد تا به بهترین وجه به آن ها خدمت شود. این افراد معتقد بودند که در تلاش برای طولانی کردن زندگی و حیات، مددکاران مراقبت‌های بهداشتی، نیاز‌های اساسی مراجعانشان را مثل استقلال و وابستگی نادیده می‌گیرند.

مدافعان استفاده از مفهوم رضایت از زندگی در مراقبت‌های بهداشتی معتقدند که دیدگاه‌های سنتی بهداشت که بر علائم تأکید می‌کنند، بر اساس مفاهیم کهنه و محدود بهداشتی می‌باشد. افزایش چشم‌گیر توجه به رضایت از زندگی در دهه ۱۹۹۰، پاسخی ‌به این نارضایتی روز افزون از پزشکی و تأکید بر دیدگاه‌های کل نگرانه و مشتری محوری در مراقبت‌های بهداشتی می‌باشد (استاستنی و امرینگ^[۳۹]، ۱۹۹۷؛ لناسی، ۲۰۰۳).

– درمان βآگونیست استنشاقی که با فرکانس بیش از هر ۴ ساعت مورد نیاز نباشد.

– بیماری که قبلاً حرکت می ‌کرده‌است بتواند در اتاق راه برود.

– بیمار بتواند بخوابد بدون اینکه مکرراً با تنگی نفس از خواب بیدار شود.

– بیمار بدون درمان وریدی ۲۴-۱۲ ساعت پایدار باشد.

– بیمار یا پرستار خانگی جهت استفاده صحیح از دارو آموزش دیده باشد.

– برنامه ریزی برای مراقبت پیگیری و مراقبت، خانگی ( مثلاً ویزیت پرستاری ، اکسیژن خانگی، تدارکات غذایی) کامل باشد.

خلاصه :

در خلال سالها اطلاعات ما درباره COPD به طور عمده ای افزایش یافته است مبارزات جهت قطع سیگار منجر به کاهش عمده در شیوع سیگار در ایالات متحده شده است . تلاش‌های مشابه در سایر نقاط جهان باید انجام شود. پیامد آن باید کاهش در انسیدانس COPD در سال‌های آینده باشد. استفاده گسترده از اکسیژن درمانی طولانی مدت در بیماران هیپوکسمیک منجر به افزایش طول عمر بیماران می شود .

امروزه ما تحصیلات دارو درمانی خود را جهت بهبود تنگی نفس و کیفیت زندگی بیماران گسترش دادیم. مطالعات امروزی فوائد باز سازی ریوی را اثبات ‌کرده‌است. تهویه غیر مهاجم تغییرات جدیدی را در بیماران با نارسایی حاد تنفسی ارائه داده است .

احیاء جراحی جهت درمان آمفیزم اگر چه هنوز در حد تجربه است ممکن است به عنوان یک جانشین برای پیوند ریه در بیماران با COPD شدید که علی‌رغم حداکثر درمان طبی علامت دار هستند به کار می‌روند. با این فرضیه‌ها برخورد پوچ گرایانه با این بیماران قابل توجیه نیست.

تست های عملکرد ریوی (Pulmonary function testing)

PFT جهت بررسی عملکرد ریوی به چند منظور به کار می رود:

۱- جهت تعیین و کمیت تخریب ریوی در بیماری‌های قلبی و عروقی.

۲- به دنبال ایجاد بیماری‌ها و کنترل پاسخ به درمان

۳- کنترل اثرات عوامل محیطی، شغلی و دارویی به دنبال ضایعه ریوی

۴- ارزیابی های پیش از عمل جراحی

۵- ارزیابی میزان ناتوانی و تخریب ریوی

چند تست عملکرد ریوی عبارتند از: حجم های استاتیک ریوی، اسپیرومتری، مقاومت راه های هوائی ، عملکرد عضلات تنفسی، پلتیسموگرافی، ظرفیت انتشاری مونواکسید کربن (DL_CO) گازهای خون شریانی (ABG)

به علت کاربرد اسپیرومتری در مطالعه انجام شده ، در این مبحث ‌در مورد اسپیرومتری ، نحوه کار، مانورهای متعدد آن و چگونگی تفسیر اطلاعات حاصله بحث می‌کنیم، برای تفهیم بیشتر در ابتدا حجم های ریوی را شرح می‌دهیم. :

تقسیم بندی حجم های ریوی در شکل (۱۲) نشان داده شده است.

Expiratory Reserve

Volume

Inspiratory

Reserve

Volume

Total

Lung

Capacity

Inspiratory

capacity

Vital

Capacity

Tidal

volume

Residual

Volume

Functional

Residual

Capasity

شکل (۱۲) حجم ها و ظرفیت‌های ریوی، حجم ها نمی توانند تقسیم شوند . ظرفیتها محتوی یک یا بیشتر حجم هستند.

تقسیم بندی به صورت حجم ها و ظرفیت هاست. حجم ها که بخش اولیه هستند ، نمی توانند تقسیم شوند. ظرفیت ها شامل ۲ یا بیشتر حجم هستند و ‌بنابرین‏ می‌توانند تقسیم شوند.

Total lung capacity (TLC) : حجم هوای موجود در ریه ها ، در پایان یک دم عمیق است و هنگامی که حداکثر نیروی عضلانی دمی در تعادل با نیروهای الاستیک ریه و دیواره قفسه سینه، قرار می‌گیرد، به دست می‌آید.

Vital capacity (VC): حداکثر حجم هوایی که بعد از یک دم عمیق بازدم می شود . ظرفیت حیاتی با یک مانور دم عمیق و یک مانور با فشار نزدیک به ماکزیمم (FVC) اندازه گیری می شود.

Residual volume (RV): حجم هوای باقیمانده در ریه ها پس از یک بازدم عمیق است. که به وسیله تعادل نیروهایی که متمایل به کاهش حجم ریه هستند ( حداکثر نیروی عضلانی بازدمی و الاستیک ریه ) در مقابل نیرویی که متمایل به افزایش حجم ریه است ( الاستیک خروجی قفسه سینه ) معین می شود.

Tidal volume (TV) : حجم هوایی است که در جریان هر تنفس عادی جابه جا می شود.

Functional Residual capacity (FRC): حجم هوای ریه ها در پایان یک بازدم آهسته و ملایم است.

Inspiratory capacity (IC) : حداکثر حجم هوایی است که می‌تواند ازFRC استنشاق شود که مجموعه IRV وTV است .

Expiratory Reserve volume (ERV): حداکثر حجم هوایی است که می‌تواند از FRC بازدم شود و شایعترین حجم کاهش یافته ریوی در افرادی است که چاقی بیمار گونه دارند. حجم های ریوی قابل جابجا شدن که می‌توانند از راه دهان دم یا بازدم شوند به وسیله یک اسپیرومتری اندازه گیری می‌شوند که عبارتند از:

۱- ظرفیت حیاتی (VC) 2- حجم جاری (TV) 3- ظرفیت دمی (IC) 4- حجم ذخیره بازدمی (ERV) .

حجم ها و ظرفیت هایی که محتوی حجم باقیمانده (RV) هستند مانند TLC و FRC توسط اسپیرومتری قابل اندازه گیری نیستند.

اسپیرومتری :

اسپیرومتری شامل مانورهای ظرفیت حیاتی آرام و با فشار است و شایعترین و مفید ترین تست عملکرد ریوی است. کاربرد بالینی آن بسیار گسترده است و ارزان ترین و در دسترس ترین تست جهت استفاده در مطب ها، کلینیک ها و بیمارستانهاست.

۳ شاخص اولیه اسپیرومتری در یک تست با فشار عبارتند از :

FVC ، حجم بازدمی با فشار در ثانیه اول و نسبت به آن ها ، تعداد دیگری اندکس های اسپیرومتری وجود دارد اما کاربرد بالینی آن ها هنوز مشخص نیست.

اسپیروگرام تیپیک حجم – زمان و جریان – حجم دریک شخص سالم در شکل (۱۳) نشان داده شده است. کیفیت تست، به رسیدن به دم عمیق، پوشش نزدیک به حداکثر در خلال چند ثانیه اول بازدم و یک بازدم کامل بستگی دارد.

بازدم کامل به وسیله کفه (Plateau) در منحنی حجم – زمان نشان داده می شود.

حداقل زمان بازدم ۶ ثانیه ، توصیه می شود. در افرادی که انسداد جریان هوایی دارند یا در افراد سالم مسنی که جریان هوا در حجم های کم ریوی، کاهش یافته است ( به علت

کاهش نرمال وابسته به سن در بازگشت ریه) این کفه به ندرت ایجاد می شود.

۷

۶

۵

۴

۳

۲

۱

۱۲

۸

۴

۰

۴

۸

۱۲

Volume

(L)

Flow

FEV1

FVC

volume

Time (sec)

۰ ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶

شکل (۱۳) : اسپیروگرامی یا کیفیت قابل قبول در یک مرد ۵۴ ساله سالم.

در نمودار جریان – حجم، مارکرهای کیفیت خوب شامل یک شروع بسیار سریع همراه با یک افزایش سریع در جریان بازدمی ، (peak flow) کاملاً معین شده، فقدان سرفه یا وقفه در بخش ابتدایی اسپیروگرام همراه با بازدم بیش از ۶ ثانیه می‌باشد. دم کوتاه در انتهای بازدم و افزایش مداوم در حجم، حتی پس از ۲ ثانیه بازدم ( در نمودار حجم- زمان) بیانگر تغییرات وابسته به سن است.

نظریه بی سازمانی اجتماعی« مرتن ^[۱۶]»

« رابرت . کی . مرتن » یکی از آغاز گران جامعه شناسی مشکلات اجتماعی است . او در زمینه طرح مفاهیم ، روش ، نظریه و مباحث این حوزه تلاش بسیاری نموده است . در کتاب « جامعه شناسی مسائل اجتماعی معاصر » یک فصل حدوداً ۵۰ صفحه ای را به نظریه های جامعه شناسی مسائل اجتماعی اختصاص داده است . او سعی نموده است تا در قالب چارچوب بی سازمانی اجتماعی ( کارکردهای آشکار و پنهان ) به بررسی مشکلات اجتماعی می پردازد . مرتن در مقاله معروفش تحت عنوان « ساخت اجتماعی آنومی » مفهوم آنومی « دورکیم » را تعدیل نمود و آن را در معنای خردتری از نظریه دورکیم در نظر گرفت . به عبارت دیگر دیدگاه مرتن بیش از آنکه جامعه شناسی کلان باشد ، جامعه شناسی خرد است ، حال آنکه دیدگاه دورکیم ، جامعه شناسی کلان می‌باشد . در عین حال مرتن خود تأکید دارد که مفهوم آنومی را از مفهوم « نظم اخلاقی » در دیدگاه دورکیم وام گرفته و آن را در خصوص وضعیتهایی به کار برده است که در آن ، ساختار اجتماعی ، آرزوهای متعارفی را بر می انگیزاند و در همان حال شیوه های دستیابی بدان را محدود می‌سازد .

یکی از امتیازات مرتن این است که او مفهوم آنومی را نه فقط در تبیین خودکشی بلکه ‌در مورد انواع دیگر رفتار انحرافی به کار برده است . از سوی دیگر مرتن به جای اینکه مانند دورکیم بر وضعیت روانی کجروان تأکید کند بر موقعیت‌ها و منزلتهای اجتماعی ای می نهد که فرد در آن ها استقرار دارد . این تأکید ، تبیین وی را در زمره تبیین‌های کاملاً جامعه شناختی قرار می‌دهد و نشان می‌دهد که چگونه ممکن است کجروی به شکل سازمان یافته توسط خود جامعه ایجاد شود .

در هر حال از نظریه مرتن با نامهای متعددی مانند « نظریه فشار ساختاری » ، « نظریه انگیزشی » ، « نظریه بی هنجاری » و « نظریه بی سازمانی اجتماعی » یاد می شود . از نظر مرتن آنومی فشاری است که در اثر ستیز بین اهداف و هنجارهای پذیرفته شده در جامعه با واقعیت‌های اجتماعی موجود ، بر افراد وارد می‌آید . به عبارت دیگر « آنومی حالتی است که هنجارهای از بین رفته یا ضعیف است یا اینکه هنجارهای موجود در جامعه با هم تضاد دارند . وضعیتی که ارزش‌ها و اهداف مشترک را از اعضای جامعه می‌گیرد و سبب می شود که آنان رهنمودهای رفتاری روشنی را برای خویش نیابند » ( رفیع پور ، ۱۳۸۷ : ۲۱ ) .

در واقع مرتن در این تبیین ، ‌کج‌رفتاری را محصول نارسایی های موجود در فرهنگ و ساخت اجتماعی جامعه می‌داند . مرتن کوشید تا کوشش کند چگونه بعضی از ساختهای اجتماعی بر افراد خاصی از جامعه تأثیر گذاشته و موجب می شود که آن ها مرتکب رفتار ناهمنوا با هنجارهای اجتماعی شوند . به نظر او ساختهای اجتماعی ، فعال بوده و تولید الگوهای رفتاری می‌باشند . ‌بنابرین‏ مرتن بر نظم اجتماعی تمرکز نموده و تأثیر ساختهای هنجاری را بر افراد مورد تفحص و تبیین قرار می‌دهد . به نظر مرتن دو عنصر مهم در ساختار اجتماعی عبارتند از :

۱- اهداف مقبول اجتماعی .

۲- وسایل مقبول اجتماعی یعنی شیوه های دستیابی ‌به این اهداف که جامعه در اختیار فرد قرارمی دهد .

در یک جامعه منظم ، اهداف و وسایل اجتماعی در هماهنگی و تطابق قرار دارند . به عبارت دیگر هم پذیرفته شده اند و هم در اختیار افراد جامعه قرار دارند . ناهماهنگی در نظم اجتماعی ، زمانی به وجود می‌آید که بر اهداف یا وسایل تأکید ناموزونی انجام گیرد . گاهی تأکید بر اهداف در مقایسه با وسایل مقبول اجتماعی قوی تری است . گاهی اوقات نیز وسایل اجتماعی اهمیت بیشتری می‌یابند به طوری که هدف اصلی فراموش می شود . به عبارت دیگر در دیدگاه مرتن ممکن است به دو صورت میان اهداف و وسایل اجتماعی جدایی به وجود بیاید :

۱- وسعت یافتن شتابان اهداف .

۲- محدود شدن وسایل .

مرتن تأکید می‌کند که این خود جامعه است که پس از درونی کردن اهداف و وسایل مورد تأیید فرهنگی نوعی نیاز فرهنگی برای دستیابی به هر یک از آن ها در فرد ایجاد می‌کند . در حالی که ساختارهای اجتماعی موجود ، وسایل نیل به اهداف را برخی از افراد محدود می‌کنند . در اینجا به نوعی بین اهداف و وسایل شکافی به وجود می‌آید . افرادی که فشار حاصل از این شکاف را احساس می‌کنند در وضعیت روانی خاصی قرار می گیرند که در آن ، خود را نیازمند به رسیدن به اهداف می بینند و از طرف دیگر راه ها و وسایل مشروع را به سوی خود بسته می بینند . در عین حال رسیدن به اهداف را حق مشروع خود می پندارند و از طرف دیگر دستیابی به آن ، اهداف را با وسایل مشروع برای خود غیر ممکن می پندارند ( گروئرز ، ۱۳۷۸ : ۸۹ ) . ‌بنابرین‏ مرتن نتیجه می‌گیرد که اشکال مختلف کجروی از تمایل به همنوایی افراد نشأت می‌گیرد . بدین‌سان که این دسته از افراد بر حسب میزان درونی کردن یکی از دو عنصر اهداف و وسایل مشروع ناچار می‌شوند یکی از آن دو را برگزینند یا هر دو را انکار کنند . به بیان دیگر پیامدهای گسستگی میان اهداف و وسایل موجود ضعف تعهدات فرد – گاهی اوقات نسبت به اهداف و گاهی اوقات نسبت به وسایل مشروع – می‌گردد و فرد را در وضعیت بی هنجاری قرار می‌دهد . فرد در این وضعیت که ارزش‌ها و هنجارهای مانعه الجمع را به وی القا می‌کند ناچار است یکی را انکار کند و دیگری را بپذیرد و در نتیجه مرتکب کجروی شود .

افراد در این شرایط ( بی هنجاری ) واکنش‌های متفاوتی را در برابر ساختارهای قابل دسترس فرصت و ایجاد تعادل میان اهداف و وسایل از خود نشان می‌دهند . مرتن روش های سازگاری^[۱۷] افراد با این شرایط را به شرح زیر طبقه بندی می‌کند :

۱- همنوایی^[۱۸]: همنوایی به معنای پذیرش اهداف رسمی و ابزارها و وسایل نهادی شده برای رسیدن به آن اهداف است ‌به این معنی که افراد اهداف و وسایل را می‌پذیرند حتی اگر در زمینه نیل به آن اهداف و وسایل ناموفق باشند . به عقیده مرتن ، شرط پایداری حیات اجتماعی یک جامعه آن است که اکثریت افراد همنوایی را به عنوان شیوۀ زندگی بپذیرند .

۲- نوآوری^[۱۹]: نوآوری به معنای کوشش برای رسیدن به اهداف رسمی از طریق ابزارهای غیر قانونی می‌باشد . به عبارت دیگر نوآوری واکنش افرادی است که اهداف مقبول اجتماعی را می‌پذیرند اما امکان برخورداری از ابزارها و شیوه های نهادینه دستیابی به آن را در اختیار ندارند ؛ به همین دلیل برای نیل به آن اهداف و به شیوه ها و وسایلی متوسل می‌شوند که خودشان ابداع کرده‌اند .این شکل کجروی شایع ترین شیوه آن است و بیشتر در میان طبقات پایین جامعه که وسایل نیل به اهدافشان توسط ساخت های اجتماعی محدود شده است و مشاهده می شود.

شرط ممکن است، در عین حال که ناظر به وجود تعهد است، منتج به حذف تعهد نگردد و تنها وجود تعهد را معلق به انجام فعلی از سوی طلبکار کند؛ به عنوان مثال، صاحب هتل بر مشتری شرط می‌کند که جز ‌در مورد اشیایی که مشتری آن ها را به شخص او تحویل داده است، تعهدی در مراقبت از اشیای گرانبهای او نداشته باشد. از سوی دیگر، آغاز التزام مدیون می‌تواند تنها به گذشت زمان مقید شود نه فعل طلبکار؛ چنان که در ماده ۳۴۱ قانون مدنی آمده است: «در عقد بیع طرفین می‌توانند برای تسلیم هر یک از مبیع یا ثمن اجلی قرار دهند» برای مثال اگردر قرارداد فروش مالی آمده باشد که مبیع چند ماه پس از تاریخ عقد تحویل داده شود، مفاد چنین شرطی، مسئولیت فروشنده را در خصوص تأخیر در تحویل مبیع از بین می‌برد.^[۳۳]

دسته دیگری از شروط کاهش تعهد، در عین حال که تعهد را به حال خود باقی می‌گذارند، طبیعت آن را به نفع مدیون تغییر می‌دهند؛ از جمله آنکه توافق می‌شود تعهدی که به طور معمول به نتیجه است، به تعهد به وسیله کاهش یابد؛ مانند اینکه طرفین از طریق شرط، تعهد متصدی حمل و نقل را که تعهد به نتیجه است، به تعهد به وسیله تبدیل کنند. از سوی دیگر شرط کاهش تعهد می‌تواند به جای آنکه، مانند مثال سابق، کیفیت تعهد را توصیف کند، به توصیف کمیت آن بپردازد؛ مانند اینکه متصدی باربری شرط می‌کند که تعهد او، به خلاف معمول، با تخلیه بار خاتمه یابد^[۳۴].

گفتار دوم- اعتبار اصولی شروط کاهش تعهد و استثناهای وارد بر آن

در اعتبار اصولی شروط کاهش تعهد اتفاق نظر وجود دارد. می توان از هر دو جنبه مثبت و منفی آزادی قراردادی، به نفع اعتبار این شروط استدلال نمود. از جهت مثبت، همان گونه که اشخاص آزاد هستند تا با هم قرارداد منعقد کنند، به همان قیاس آزاد هستند که دامنه حقوق و تعهدات خود را در برابر هم معین کنند. از جهت منفی نیز همان گونه که به موجب این اصل می توان از اصل متعهد نشد، به طریق اولی باید بتوان تا حد معینی متعهد شد. با وجود این آزادی طرفین در این زمینه نامحدود نیست و استثناهایی به شرح ذیل بر این اصل وارد می‌باشد:

بند اول) عدم امکان تجاوز به تعهد اساسی (مقتضای ذات)

نمی توان در یک زمان هم متعهد شد و هم نشد؛ در حذف تعهدات قراردادی نمی توان تا آنجا پیش رفت که وجود تعهدی که عقد برای به ثمر رساندن آن واقع شده است، مورد تجاوز قرار گیرد. شرطی که به حذف تعهد اساسی ناشی از قرارداد بیانجامد، باطل است. البته چنین شرطی را در حقوق ایران (با اندکی اختلاف)، شرط خلاف مقتضای ذات عقد دانسته و باطل می‌دانند.^[۳۵] در اینجا مجال آن نیست تا به مقایسه دو مفهوم تعهد اساسی (در حقوق فرانسه) و مقتضای عقد (در حقوق ایران)، دلیل بطلان شرط خلاف تعهد اساسی، اثر بطلان این شرط بر قرارداد و سرانجام تعیین شروطی که به تعهد اساسی یا مقتضای عقد لطمه می زند، بپردازیم. در بخش های آینده برخی از این موارد را به طور خلاصه مورد بحث قرار خواهیم داد^[۳۶]. در اینجا تنها ضروری است خاطر نشان شود که امروز، رویه قضایی فرانسه و دکترین فرانسوی تنها شرط مخالف تعهد اساسی را باطل می‌داند نه قراردادی را که این شرط در آن گنجانده شده است^[۳۷] و بر این اساس شرطی که در عقد بیع اعلام می‌کند که موعد مقرر شده برای تسلیم مبیع، تنها جنبه اعلامی دارد؛ شرط ضمن عقد اجاره ای که موجر را از تعهد اساسی بهره­مند گردانیدن مستأجر از عین مستأجره (تسلیم عین مستأجره در حالتی که مستأجر امکان انتفاع از آن را داشته باشد) معاف می‌دارد؛ شرطی که به موجب آن کلینیک روانی خود را از تعهد مراقبت از بیماران در برابر خودکشی معاف می‌کند، به دلیل مخالفت با تعهد اساسی باطل هستند؛ در حالی که در حقوق ایران، شرط مخالف مقتضای عقد، اگر قرارداد را باطل نکند (که در صورت مخالفت با مقتضای ذات عقد به صراحت ماده ۲۳۳ قانون مدنی، قرارداد را باطل می‌کند)، دست کم طبیعت آن را تغییر می‌دهد.

بند دوم) تعهدات مربوط به نظم عمومی

بدین سان، نخستین استثنایی که بر اعتبار شروط کاهش تعهد وارد می‌آید، بطلان شرطی است که به حذف تعهد اساسی یا مقتضای عقد می‌ انجامد. اما بطلان این شروط منحصر به همین یک فرض نیست. در کنار تعهدات اساسی، تعهدات دیگری نیز به موجب عرف، رویه قضایی و قانون به قرارداد منسوب می‌شوند. این تعهدات اغلب جنبه تکمیلی دارند؛ اما همیشه چنین نیست.^[۳۸] ‌بنابرین‏ اگر وجود تعهدی برای قرارداد ضروری باشد، شرطی که بخواهد این تعهد را حذف کند، نافذ نیست. اما تمام مشکل در تعیین معیار تمییز این دو دسته از تعهدات است. راه حل آسان آن است که این معیار را «قانون» قرار دهیم. هر آنچه را که قانون به امری بودن آن تصریح می‌کند، در شمار تعهداتی بیاوریم که وجودشان برای عقد ضروری است و سایر تعهدات را به اراده طرفین واگذاریم.^[۳۹] راه حل دیگر آن است که این معیار را «نظم عمومی» (در چهره های مختلفش) بدانیم: شرطی که یک تعهد مرتبط با نظم عمومی را از قرارداد بر می‌دارد، باطل محسوب بداریم. این راه حل، اگرچه سخت تر، منطقی تر است. از این دیدگاه، می توان از خود پرسید که تعهد ایمنی در قراردادها در شمار کدامیک از این دو دسته تعهد است. ممکن است تصور گردد که تعهد ایمنی را مرتبط با نظم عمومی بوده و شرطی که متوجه حذف این تعهد است نیز، خلاف نظم عمومی و باطل است، اما در حقوق ایران در فقدان نص قانونی و رویه قضایی (یا دست کم آن رویه قضایی که وجود چنین تعهدی را به نظم عمومی مربوط بداند)، چاره ای جز انتساب این تعهد به قصد ضمنی طرفین باقی نمی ماند و نتیجه ناگزیر این تحلیل، درستی شرطی است که تعهد ایمنی را از دوش مدیون بر دارد.^[۴۰]

گفتار سوم- تفاوت شروط کاهش تعهد و شروط کاهش مسئولیت

از جهت نظری تفاوت میان دو شرط روشن است: در شرط کاهش تعهد، اصل تعهد حذف می ‌شود (یا به سود مدیون تغییر می‌یابد)؛ اما در شرط عدم مسئولیت یا کاهش مسئولیت، تعهد به جای خود باقی است و تنها مسئولیت ناشی از نقض آن ساقط می‌شود. اکنون باید از خود پرسید آیا این تفکیک جنبه صرفاً نظری ندارد؟

بند اول) حقوق انگلیس

طرفداران دیدگاه شکلی، میان شروط کاهش تعهد و شروط کاهش مسئولیت تفاوت می‌ گذارند.^[۴۱] اما این تفاوت دست کم ‌در مورد شرط کاهش تعهد و شرط عدم مسئولیت (و نه تحدید مسئولیت) تنها جنبه نظری دارد؛ ‌به این جهت که اولاً، اغلب اوقات، «مسئولیت» تنها ضمانت اجرای تعهد قراردادی است و ثانیاًً آنکه، اگر شرط عدم مسئولیت، در مرحله انعقاد معتبر تلقی می‌شود، نفوذ آن تابع هیچ محدودیتی نیست و حتی در صورت تقصیر عمدی و سنگین هم نافذ است. روشن است که نفوذ شرط در صورت تقصیر عمدی، بدین معنی است که با وجود شرط عدم مسئولیت، مدیون در اجرا یا عدم اجرای آن تعهد، آزاد باشد^[۴۲]. بدین سان است که طرفداران دیدگاه توصیفی بر طرفداران دیدگاه شکلی ایراد گرفته ‌اند که چرا این دو نوع شرط را از یکدیگر جدا می‌کنند.